山西省原平市第一人民医院

一、认识p16
1.Rb基因是一种抑癌基因，其编码的pRB是重要的细胞周期抑制蛋白，通过与E2F蛋白结合协助抑制细胞增殖，调节G1-S期的转化，是细胞周期的制动器。P16基因亦是一种抑癌基因，属于Rb的下游基因，参与pRb介导的细胞周期调节，负向调节细胞增殖及分裂。当pRB与E2F蛋白结合受阻时，P16过度表达以促进pRB与E2F蛋白结合，加强细胞周期负向调节功能。
2.HPV感染致瘤机制：人乳头瘤病毒（HPV）是一种高度特异性嗜上皮的环状双链DNA病毒，其基因组中的早期区编码的E6、E7蛋白包含的锌指结合序列可与宿主细胞基因相结合诱导细胞增殖和抗凋亡，是主要的致瘤靶点。人类是HPV唯一的宿主，性传播是主要传播方式，HPV通过皮肤或黏膜的微小损伤，侵入上皮底层的基底细胞。HPV感染鳞状上皮基底细胞后，其在宿主细胞内的生存具有两种截然不同的状态，这主要与宿主细胞的分化成熟密切相关。一种为非增殖性感染（潜伏期），被感染的基底细胞（宿主细胞）由于缺乏增殖信号很少进入分化成熟程序，HPV-DNA的复制与宿主细胞的DNA复制同步，因此这一阶段不产生完整的病毒颗粒，也不会对宫颈上皮细胞形态产生改变。此阶段无论是分子生物学检测（HPV）或细胞形态学检查均为阴性。但当基底细胞接收到强烈的增殖分化信号，大量进入分化成熟程序，HPV感染转入增殖性感染，HPV-DNA早期随宿主细胞同步复制，后期可不再依赖宿主细胞而自主复制，此种增殖感染形式主要发生在相对成熟的鳞状上皮中间层以及表层细胞内。增殖性感染可进行大量HPV-DNA的复制，并组装形成完整的病毒颗粒，继而引起细胞形态学改变。此阶段分子生物学检测（HPV）或细胞形态学检查多为阳性。
3.宫颈癌的发生过程存在三个重要的步骤：上皮细胞克隆性增殖、瘤细胞抗凋亡（永生化)、肿瘤相关血管的生成。HPV致瘤自上皮细胞分化成熟启动，经历病毒基因的整合、病毒蛋白与抑癌基因的相互作用、间接的免疫调节等多方面机制最终导致宫颈上皮细胞恶性转化。HPV-E6、E7基因及其蛋白在致瘤机制中占主导作用。我们知道RB和P53是人体最重要的肿瘤抑癌基因，二者有效的调控细胞的增殖和凋亡，HPV基因表达E6、E7蛋白导致RB 和P53途径失活是宫颈癌发生的重要基础。
二、认识Ki-67
是一种单克隆核抗原，在生理条件下，Ki67表达从有丝分裂的G1期，到S期，再到G2期一直增加，但在M期之后迅速降低，在G0期（静止期）基本不再表达，所以Ki-67的表达水平就代表了细胞增殖的活跃程度，而且Ki-67水平越高，说明处于分裂阶段（G1-S-G2-M期）的细胞越多，细胞分裂越活跃。研究表明肿瘤相关性病变与正常组织相比，Ki-67表达明显增高，直接反映了瘤细胞克隆性增殖活性，一定程度上可评估肿瘤的侵袭性，甚至预测预后。
三、为什么要检测P16，P16干嘛用的？
一个细胞周期，在不断的繁殖过程中，繁殖过度的时候会启动p16，pRB（丈夫）和E2F（妻子）是一对小夫妻，它俩在一起的时候阻滞细胞增殖，如果两个人吵架分手了，P16（居委会大妈）出来劝和、增多，间接参与细胞周期调控。细胞静息状态，p16蛋白表达水平极低，不着色（绝经后）。细胞轻度增殖状态-移行带鳞状细胞化生区域，p16灶状不连续着色（斑驳状）（怎么理解？哪个细胞增殖有点过分了，出来干扰干扰，增生厉害它就表达高一点，不厉害就浅一点，不增生就不过来，不连续且深浅不一）—判读为阴性。细胞轻度增殖状态-hpv一过性感染细胞/LSIL。p16灶状不连续着色（斑驳状）—判读为阴性。
四、HPV在宫颈致癌的时候发生了什么呢？
HPV有两个致癌基因：E6降解p53蛋白阻断凋亡；E7导致pRB通路细胞周期失控。pRB（夫）被小三（E7）迷惑了，E7跟E2F空间结构很像，但是亲和力远高于原配，两者结合，细胞周期失控，p16（居委会大妈）非常捉急，超高表达，弥漫连续着色。正常鳞状上皮通常仅限于副基底层着色，当它在上2/3层着色时有助于证实SIL。与p16不同的是，Ki-67阳性可见于HPV阴性的鳞状化生或反应性/修复性状态。为什么Ki67指数很低，还打HSIL？Ki67不是看阳性数目有多少，而是它出现在不该出现的地方。内对照正常的情况下（正常鳞皮副基底细胞阳性），全层都是阳性，那就是中表层细胞有阳性，就是HSIL。
反应性鳞状上皮增生，p16阴性，Ki-67<20%并位于基底层。萎缩上皮呈Ki-67阴性或极少量表达，p16阴性。而HSIL上皮全层都有大量Ki-67着色。